중부아이윌센터 가족상호작용 프로그램 신청서

의뢰인

성명(청소년)

연 락 처

주    소

가족

관계

관계

성명

생년월일

나이

성별

친밀도

동거 여부

참여 여부

가족 분위기

▢ 매우 화목   ▢ 대체로 화목   ▢ 보통   ▢ 대체로 불화   ▢ 매우 불화

의뢰

사유

※ 상세하게 기술해주십시오.

신청

유형

▢ 가족상담

▢ 오프라인 상담(센터에서 진행)

▢ 온라인 상담(zoom 화상 회의실에서 진행)

▢ 가족 대안활동

희망일정

▢ 주중 오전     ▢ 주중 오후     ▢ 주말 오전     ▢ 주말 오후     ▢ 기   타

프로그램 신청경로에 ☑ 표시

□학교연계

□기관연계

□홈페이지

□S N S
(페이스북, 인스타그램,

카카오톡, 유튜브 등)

□홍 보 지

□유스내비

□지인소개

□센터이용자

□기   타

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수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 서비스제공연도

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동의

미동의

상기와 같이 가족상호작용 프로그램을 신청합니다.

20	년		월		일

신청인/기관/학교명 :                 (인)

시립인터넷중독예방상담센터 중부사무소

02)912-6410 FAX: 912-6418